“眼表疾病”一詞是1980年由Nelson等創(chuàng)用，它是指一類能損害眼表功能與結(jié)構(gòu)的疾病，如眼化學(xué)燒傷，眼熱燒傷，Stevens-Johoson綜合癥，良性眼部類無皰癥，先天性無虹膜等。眼表疾病大多由于后天的原因所致。如物理或化學(xué)性損傷，各種微生物引起的感染，一些具有免疫作用機(jī)制的眼—皮或全身疾患，藥物引起的毒性及醫(yī)源性損傷等，均少導(dǎo)致眼表瘢痕化及角膜緣干細(xì)胞的損傷。本文對瘢痕性眼表疾病的病因、診斷及治療進(jìn)行綜述。

　　一、        病因

　　（一）物理或化學(xué)性損傷

　　各種物理因素均可造成眼表損傷，眼表由于受到眼瞼瞬間反射保護(hù)，通?？擅庥跓釤齻苯佑绊?。但眼附屬器的損傷，使得眼瞼的結(jié)構(gòu)功能受到破壞。灼熱的磁性異物嵌入眼內(nèi)是較為可能直接造成眼表熱燒傷原因之一。其它因素，如微波、激光及電離輻射也會造成熱損傷。激光的波長越長，損傷越重。電離輻射通過對細(xì)胞死亡及血管破壞從而導(dǎo)致組織損害，纖維化及妨礙正常細(xì)胞增殖。

　　化學(xué)傷是造成眼表瘢痕的常見原因，酸性物質(zhì)與眼表組織接觸后，即與組織內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合，造成凝固性壞死，從而形成屏障，阻止酸性物質(zhì)向深部組織擴(kuò)散。故酸性化學(xué)傷常局限于眼表組織。但強(qiáng)酸則可快速向深部組織滲透，如氫氟酸（HF），由于分子量低，如同堿性物質(zhì)一樣迅速擴(kuò)散，可造成極嚴(yán)重的眼前段損傷。而堿性化學(xué)傷，由于氫氧離子（OH－）在角膜上皮層的脂質(zhì)發(fā)生皂化作用，蛋白變性。它們在角膜基質(zhì)層與膠原結(jié)合，造成組織自溶。堿性物質(zhì)進(jìn)入前房，進(jìn)一步造成內(nèi)眼并發(fā)癥。陽離子決定堿性物質(zhì)的滲透能力。一開始的損傷后，隨之發(fā)生角膜修復(fù)和炎癥反應(yīng)，后者使角膜細(xì)胞及多形核白細(xì)胞產(chǎn)生自由基及膠原酶，臨床表現(xiàn)為無菌性角膜潰瘍，角膜穿孔，角膜上皮延遲修復(fù)等。

　　此外，瘢痕性眼表疾病也見于機(jī)械性外傷，眼前段手術(shù)，如大的翼狀胬肉切除也可并發(fā)結(jié)膜瘢痕形成。

　?。ǘ└腥?/p>

　　不同類型的微生物感染，均可造成結(jié)膜瘢痕形成，細(xì)菌性或病毒性膜性或假膜狀結(jié)膜炎，形成眼皮下結(jié)瘢的結(jié)局。

　　帶狀皰疹病毒可引起具有粘膜下疤痕的慢性漿液性結(jié)膜炎，累及眼瞼皮膚也造成眼瞼疤痕及瞼緣錯(cuò)位，隨之發(fā)生眼瞼功能損傷及知覺減退，進(jìn)一步加劇眼表損傷。

　　沙眼依原體感染造成沙眼（血清型A、B、Ba及C型，引起成人包涵體性結(jié)膜炎的血清型C至K型）是發(fā)展中國家主要致盲眼病，衣原體侵襲結(jié)膜上皮細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。受感染眼的病理致多為上皮下血管擴(kuò)張，形成上皮下濾泡的炎癥浸潤，濾泡壞死后發(fā)生上皮下纖維化，血管化。反復(fù)感染或合并細(xì)菌感染，更加速疤痕化形成。

　?。ㄈ┭燮つw疾病

　　許多眼皮膚疾病都會產(chǎn)生眼表瘢痕，包括：瘢痕性類天皰瘡，天皰瘡、大泡性類天皰瘡、皰疹性皮炎，IgA病，多形性紅斑，stevens-johnson綜合癥，中毒性表皮溶解壞死，慢生特異性角結(jié)膜炎及尿糞卟啉癥等。

　　瘢痕性類天皰瘡是了解較多的眼皮疾病，可能為原因不明的自身免疫性疾病，常雙眼發(fā)病，但一眼可遠(yuǎn)較另一眼嚴(yán)重，病人表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的輕度和非特異性結(jié)膜炎癥，約有10—43%的病人累及皮膚。臨床過程各不相同，輕重交替出現(xiàn)。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)證實(shí)，在結(jié)膜基底膜有IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體存在，提示疾病可能代表一種細(xì)胞毒性（11型）起效反應(yīng)，導(dǎo)致上皮下纖維化和表皮化。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)角膜上皮下炎性浸潤依病情活動(dòng)與否，有較大差異?；顒?dòng)期中性粒細(xì)胞及世噬細(xì)胞異?；钴S，而T淋巴細(xì)胞參與整個(gè)病程。

　　天皰瘡的自身抗體存在于表皮，而大泡性類天皰瘡的自身抗體位于表皮下基底膜，常伴有大泡樣皮膚病損及口腔粘膜損害，累及結(jié)膜者少見，但可發(fā)生和造成眼表瘢痕。

　　皰疹樣皮炎的特征為IgA和補(bǔ)體呈顆粒狀沉積于表皮基底膜上，當(dāng)IgA呈線狀沉著，則稱之為線狀I(lǐng)gA病。累及粘膜者少見，但這兩種疾病都可波及結(jié)膜，結(jié)膜結(jié)疤程度遠(yuǎn)較瘢痕性炎天皰瘡為輕。

　　未成年型多形紅斑、成年型多形紅斑（也稱為stevens-johoson綜合征）及中毒性表皮溶解壞死，除造成皮膚病損外，也常出現(xiàn)急性卡他性或偽膜性結(jié)膜炎。起病急，常在服用某種藥物或  感染后發(fā)病。全身皮質(zhì)、粘膜受累時(shí)包括口腔、咽部、口唇、呼吸系統(tǒng)及結(jié)膜，都可引起大泡笥損害，急性期在眼部表現(xiàn)為典型的米他性或偽膜性結(jié)膜炎。免疫復(fù)合物沉積于粘膜上皮下微血管系統(tǒng)，造成毛細(xì)血管壞死，非特異性炎癥反應(yīng)，以及酷似膠原性病癥特征和纖維蛋白樣變性，推測可能是一種Ⅲ型起效反應(yīng)在慢性期，結(jié)膜瘢痕為突出癥狀。

　　慢性非特異性角角結(jié)膜炎常伴有呼吸系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)和濕療性皮炎。皮膚改變常累及眼瞼，反復(fù)發(fā)作結(jié)膜炎癥，導(dǎo)致結(jié)膜下瘢痕形成及穹窿部縮短，疾病過程可能部分與Ⅰ型起效反應(yīng)參與有關(guān)。但有證據(jù)表明，異常激活的CD4T細(xì)胞，包括白介素—2受體，巨噬細(xì)胞顯著性多，提示可能為一種更為復(fù)雜的免疫反應(yīng)過程。

　　尿糞卟啉癥為卟啉癥的異常類型，往往伴有日曬性皮損及血管性結(jié)膜炎，也可導(dǎo)致瘢痕形成。

　?。ㄋ模┧幬?/p>

　　局部或全身藥物應(yīng)用都可造成結(jié)膜瘢痕改變，有些情況下酷似瘢痕性類天皰瘡變化。引起結(jié)膜瘢痕藥物包括匹歲卡品，二乙氧膦酰硫膽堿，溴化鄰羥苯基三甲胺，腎上腺素，噻嗎心胺，三氟胸苷，皰診凈。但服用這些藥物出現(xiàn)類似的瘢痕性類天皰瘡臨床表現(xiàn)，是否為相同病因，還是加重或者誘發(fā)瘢痕性類天皰瘡的發(fā)生，至今尚未明了。（五）全身疾病

　　紅斑痤瘡和sjogren綜合癥可由于結(jié)膜慢性炎癥，引起結(jié)膜結(jié)瘢，炎性腸病，慢性移植一宿主性疾病，免疫復(fù)合物疾病，癌旁綜合征也可引起結(jié)膜輕度瘢痕化。

　　二、瘢痕期眼表疾病的影響

　　嚴(yán)重的結(jié)膜瘢痕可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，隨著杯狀細(xì)胞及附屬淚腺的破壞，分泌性淚腺及臉板腺開口閉塞，使淚液成分發(fā)生改變，造成嚴(yán)重干眼癥。倒睫可持續(xù)性造成眼部機(jī)械性損害，若合并眼瞼異常，如瞼內(nèi)翻，更使睫毛倒向眼內(nèi)，加重刺激，病情惡化。急眼加速淚液蒸發(fā)，極易發(fā)生暴危性角膜炎。病變累及到角膜緣可造成干細(xì)胞數(shù)量減少。由于角膜緣干細(xì)胞對角膜上皮再生至關(guān)重要，可造成角膜上皮損傷，上皮延緩修復(fù)或血管化。由于眼瞼含錯(cuò)位、倒睫、干眼或者干細(xì)胞缺失，可使角膜發(fā)生淺層急性角膜炎，上皮角化，瘢痕形成，假性胬肉，新生血管形成，潰瘍甚至穿孔。

　　三、患者評價(jià)

　?。ㄒ唬┰\斷

　　對于明確診斷造成結(jié)膜瘢痕病因診斷有時(shí)頗為困難。充血、水腫、炎癥、濾泡、漿液性、膜性或偽膜性改變，往往是結(jié)膜炎的共同表現(xiàn)。臨床上，必須對患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括詳細(xì)詢問病史，裂隙燈檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，活檢等，若有必要尚需與其他科合作共同診斷。

　　如果患者有明確的眼部化學(xué)傷或物理性損傷病史，一般不難診斷。判斷急性炎癥期的細(xì)菌感染可做微生物培養(yǎng)。近年來發(fā)展的其焦角膜顯微鏡也可作為一種非侵入性診斷工具（如對真菌性、  阿耙性感染等）。少眼可通過衣原體培養(yǎng)、直接免疫熒光技術(shù)或用Giemsa染色找到胞漿內(nèi)包涵體加以證實(shí)。帶狀皰疹病毒可采用免疫學(xué)方法如多聚酶鏡反應(yīng)加以判斷。但臨床上患者通常既往或同等發(fā)生眼部帶狀皰瘡加以診斷。

　　對于眼皮疾病患者，皮膚科檢查是必要的，瘢痕性類天皰瘡僅有眼部表現(xiàn)，而沒有皮膚征象，嚴(yán)重時(shí)累及口腔粘膜，在考慮全身性免疫抑制劑治療前，從病檢組織進(jìn)行免疫化檢查是很重要的。但對瘢痕性類天皰瘡治療須謹(jǐn)慎從事，由于活檢可加重結(jié)膜炎癥反應(yīng)。臨床上只在全身其他粘膜不能活檢時(shí)，或考慮全身使用免疫機(jī)制劑治療等，方考慮結(jié)膜活檢。

　　特應(yīng)性角結(jié)膜炎常合并呼吸系統(tǒng)或皮膚變態(tài)反應(yīng)，急性物質(zhì)  性角結(jié)膜炎應(yīng)與春季卡他性結(jié)膜炎相鑒別，后者不產(chǎn)生結(jié)膜瘢痕。兩者均少出現(xiàn)，Trantas小點(diǎn)及乳頭肥厚，特應(yīng)性角結(jié)膜炎多侵犯下瞼結(jié)膜，而春季卡他性結(jié)膜炎常侵犯上瞼板結(jié)膜，多在18歲以下發(fā)開門見山。此外，特應(yīng)性角結(jié)膜炎杯狀細(xì)胞異常增生與負(fù)鑒別。其他瘢痕性疾病伴有杯狀細(xì)胞缺失，通過犯痕細(xì)胞學(xué)檢查加以區(qū)別。

　　后面我們尚需排除其他全身性疾病及藥物毒性影響，有時(shí)很難尋找病因，特別對既往曾經(jīng)感染病史，現(xiàn)無明確致病因素時(shí)顯得尤為突出。

　　（二）病情的評估

　　對于早眼表瘢痕性疾病患者來說，應(yīng)先從仔細(xì)眼表檢查著手，通過仔細(xì)裂隙燈檢查判斷淚膜邊緣高度是否降低，來判斷早期干眼跡象。有無表層點(diǎn)狀角膜炎、局灶性或廣泛性角膜變簿，絲狀角膜炎，角膜熒光素染色，孟加拉玖瑰紅染色等。進(jìn)行淚膜破裂時(shí)間schirmer淚液試驗(yàn)，淚液滲透壓測量。對于伴有眼瞼結(jié)構(gòu)異?；颊?，如倒睫、瘢痕性瞼內(nèi)翻、兔眼都應(yīng)認(rèn)真檢查。

　　結(jié)膜的改變包括結(jié)膜下纖維化，眼皮角化，瞼球粘連，瞼緣粘連，結(jié)膜囊縮窄。這些都是判斷不同病程及對瘢痕期隨訪重要指標(biāo)。尤其適用于慢性結(jié)瘢期評估。Tanber等提出將瘢痕性類天皰瘡分為以下四期：Ⅰ期，表現(xiàn)為下瞼內(nèi)翻，倒睫，但不伴穹窿縮窄；Ⅱ期，表現(xiàn)為穹窿縮窄，根據(jù)穹窿縮窄程度，分為a、b、c、d級，各自代表為下穹窿縮窄程度為0—25%、26—50%、51—75%、76—100%；Ⅲ期代表水平性瞼球粘連所占的百分比，a級0—25%，b級26—50%，c級51—75%，d級76—100%；Ⅳ期，表現(xiàn)為瞼緣粘連，眼球固定。穹窿縮窄的判斷方法是讓病人朝上注視時(shí)，下瞼向下拉的情形。

　　印跡細(xì)胞學(xué)檢查是評價(jià)眼表瘢痕疾病的一種有價(jià)值方法?？梢蕴峁┎∏榈膰?yán)重程度及干眼情況。較常采用  膠纖維素濾紙?jiān)谘郾砻嬗≯E后獲得表淺細(xì)胞，通常壓印近角鞏膜緣上方，鼻側(cè)或顳側(cè)球結(jié)膜，時(shí)間2秒鐘，壓力為40—45g，還可以顳下方球結(jié)膜（壓力為70—75g）獲取標(biāo)本。再將其置于95%酒精液中固定15分鐘以上，然后依次用0。5%高典酸氧化，Schiff液染色，偏重亞硫酸漂洗，蘇木素復(fù)染，然后透明，烘干，封片。在光學(xué)顯微鏡下查找標(biāo)本上有無呈過碘酸希大染色（PAS）陽性的杯狀細(xì)胞。并以此對干眼癥進(jìn)行分級評判。

　　表1：結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)（Nelson：印跡細(xì)胞學(xué)）

　　結(jié)膜上皮細(xì)胞                 杯狀細(xì)胞

　　分級

　　形狀   胞漿          核  平均細(xì)胞密度  形狀    密度     胞漿

　　面積（um2）       細(xì)胞數(shù)/mm2

　　0        固形  嗜酸性         大     ＜1000    卵圓形  ＞500   PAS強(qiáng)陽性

　　核漿比1：2

　　1  多形性 嗜酸性        較小   ＜1000     卵圓形 350-500  PAS強(qiáng)陽性

　　核漿比1：3

　　2  多形性 不同著色    偶見多核 ＜1000    維已確定100-350  PAS弱陽性

　　核漿比1：4-1：5                 細(xì)胞界限

　　3  多形性 嗜堿性         Picnotic  ＞1000             ＜100

　　核漿比1：6       往往缺乏

　　四、非手術(shù)治療

　　非手術(shù)治療目的在于消除外源性刺激，控制內(nèi)源性疾病，減輕炎癥，恢復(fù)眼表正常生理環(huán)境。

　　1、消除外源性刺激

　　盡早消除物理性、化學(xué)性刺激或微生物感染，可以減輕組織損傷及炎癥反應(yīng)。酸堿燒傷現(xiàn)場急救至關(guān)重要，可以立即用大量平衡液流液沖洗，盡量清除酸堿物質(zhì)在眼內(nèi)存留。

　　細(xì)菌性感染的治療宜選用強(qiáng)有力的廣普抗生素，若產(chǎn)生耐藥性應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗生素。假膜性結(jié)膜炎應(yīng)去除假膜，以便藥物更好滲透阻止瘢痕形式。衣原體感染可全身應(yīng)用四環(huán)素、土霉素。近來有報(bào)道口服單劑氯霉素1g成功治療無并發(fā)癥性成年包涵體性結(jié)膜炎及沙眼。但對新生兒性包涵體性結(jié)膜炎、孕婦、青少年、對四環(huán)素過敏者，應(yīng)禁用四環(huán)素，可改為紅霉素治療。對于高危感染患者，選用抗生素預(yù)防感染，如瘢痕性天皰瘡患者，常發(fā)生眼瞼細(xì)菌性感染，可在夜間使用抗生素眼膏，但長期使用可出現(xiàn)耐藥性。

　　對于特發(fā)性結(jié)膜炎患者，應(yīng)努力尋找過敏原，若疑為藥物性結(jié)膜瘢痕，應(yīng)考慮停用。局部用藥應(yīng)不含防腐劑，卟啉病患者應(yīng)避免陽光照射。

　　倒睫或雙行睫所致的機(jī)械性刺激，可通過配戴軟性接觸鏡或拔倒睫暫緩解，但這不是長久的治療措施。由于軟性接觸鏡會加重杯狀細(xì)胞損害，同時(shí)也會造成角膜細(xì)菌性感染。另外，親水性軟性接觸鏡由于減少淚液循環(huán)可加重已有的干眼癥。對于輕度干眼癥病人，可選用低親水性接觸鏡，如果淚液分泌嚴(yán)重受損，應(yīng)禁止使用軟性接觸鏡，瞼內(nèi)翻可通過膠布粘貼暫矯正。

　?。ǘ┛刂苾?nèi)源性疾病

　　保持眼皮膚疾病穩(wěn)定，是手術(shù)治療結(jié)膜疤痕新生先決條件。尤其是疤痕性類天皰瘡。當(dāng)眼與皮膚疾病靜止時(shí)手術(shù)會更好。否則手術(shù)本身也可以使疾病表化或發(fā)作。所有眼與皮膚疾病都有免疫學(xué)基礎(chǔ)。因此可以使用免疫抑制劑，局部或全身使用類固醇尤其見效。但長期使用可引起眼及全身副作用。免疫抑制劑化療可以阻止自身免疫性疾病千百萬的結(jié)膜炎及疤痕化。在使用非類固醇抑制劑化療時(shí)，聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物，并在二個(gè)月內(nèi)減量更好。

　　疤痕性類天皰瘡導(dǎo)致的輕度結(jié)膜炎，使用氨苯砜劑量為2mg/kg。對磺胺藥物過敏或者葡萄糖-6-磷酸脫  酶禁用。嚴(yán)重病例應(yīng)用環(huán)磷酰胺2mg/kg。氨甲蝶磷7。5—15g/周一次也可以控制感染。每個(gè)患者用藥課題有個(gè)體差異以免產(chǎn)生副作用，如致命性貧血或機(jī)會感染。單用硫唑嘌磷此應(yīng)用其他免疫抑制劑差，但聯(lián)合用藥好。

　　治療天疤痕的方法包括局部及全身大劑量使用皮質(zhì)類固醇。當(dāng)皰疹被控制時(shí)減量。硫唑嘌磷及環(huán)磷酰胺可與小劑量的激素聯(lián)合應(yīng)用，也可以聯(lián)合使用其他的免疫抑制劑。對一些病例全劑口服及胃腸外給藥可能有效。如果使用最大量藥物病情仍未控制，血漿去除也直到暫性緩解目的。

　　氨苯砜在治療皰疹樣皮炎，不失是一種有效的藥物。很多眼與皮膚紊亂的病人伴有無癥狀谷蛋白敏感性非熱帶性口炎腹瀉。無谷蛋白飲食12個(gè)月，使氨苯砜的有效劑量降低。

　　治療急性sterens-Johnson綜合征及中毒性上皮  解壞死的病人很困難。全身治療是首要的，它可以改善內(nèi)環(huán)境，控制皮炎癥狀。局限的瞼球粘連可以通過每天用玻璃棒分離來減輕。局部抗生素、激素治療，慢性期需要持續(xù)使用可的松眼膏控制炎癥。

　　特異性的角結(jié)膜炎可以長期局部應(yīng)用血管收縮劑，抗  胺藥物，聯(lián)合肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑。因此這些患者長出現(xiàn)白內(nèi)障，所以局部應(yīng)用激素僅限于急性期。嚴(yán)重病例，系統(tǒng)應(yīng)用激素、抗  胺藥物更為必要。血漿去除術(shù)曾報(bào)道成功醫(yī)治了一個(gè)合并高2gE綜合征及另一個(gè)特異性皮炎的患者。局部或口服環(huán)孢霉素也是有效的，因?yàn)樗饔糜诹馨图?xì)胞。

　　Sjogren綜合征有不同的系統(tǒng)治療方法，包括雄激素，雌激素，環(huán)孢霉素，腎上腺素，溴芐環(huán)已銨，匹羅卡品，骯病毒藥物，a干擾素肌肉注射。

　　酒渣鼻可以口服土霉素治療。對土霉素不敏感的患者可以應(yīng)用紅霉素或四環(huán)素。常用劑量為土霉素100mg bid或紅霉素、四環(huán)素250mg qid，至少用三周。根據(jù)臨床療效逐漸減量。保持眼瞼衛(wèi)生可以治療瞼緣炎。局部治療可以使用0。75%甲哨唑眼膏bid。避免接觸眼表面。甲哨唑有抗菌、消炎及免疫抑制劑的作用，炎癥性腸病患者通過學(xué)科間的治療會好轉(zhuǎn)，這包括局部或系統(tǒng)使用激素，系統(tǒng)性非甾體抗炎藥物，硫唑嘌唑或其他細(xì)胞毒性的免疫抑制劑也可以考慮。

　　對有表面感染或sjogren綜合征的病人或在化學(xué)燒傷的亞急性期不建議使用激素。使用激素抑制抗炎促進(jìn)微生物生長。對于sjogren綜合征的病人有角膜穿孔的危險(xiǎn)以及化學(xué)燒傷后會妨礙組織的修復(fù)。非甾體抗炎藥在治療眼表面疾病作用尚未明?；瘜W(xué)性傷后初期加少量激素治療，可以抑制環(huán)氧合酶通路有效地減輕炎癥。然而，他們對角膜上皮的作用毒性使得關(guān)注。

　　（三）治療干眼癥

　　干眼癥應(yīng)當(dāng)積極地治療，使用不含防腐劑的人工淚液。防腐劑的成分會損傷角膜上皮。透明質(zhì)酸，硫酸軟膏素，自體或同種血清或血漿療效好，這些常應(yīng)用于一些嚴(yán)重的病例。緩釋劑對于不能自主滴藥的病人更加合適。對于有明顯杯狀細(xì)胞丟失的病人有幸其鱗狀上皮化炎的進(jìn)程，其作用機(jī)制主要是通過阻制異常。它可以局部與人工淚液混合使用。1%的乙酰半脘氨酸因?yàn)槠渚哂姓骋壕徑獾奶匦裕梢灾委煾腥拘越悄げ　?/p>

　?。ㄋ模┙悄ど掀p害及潰瘍的保守治療

　　持久的角膜上皮損害的病例應(yīng)慎用激素，因?yàn)榧に鼐哂幸种粕掀ば迯?fù)，傷口愈合的作用。含有防腐劑局部滴用的藥物會導(dǎo)致上皮愈合失去粘附性。當(dāng)考慮局部用藥時(shí)，應(yīng)選擇不含防腐劑的劑型更好。外傷或慢性刺激造成的持續(xù)的角膜上皮缺損可以先通過繃帶性軟性接觸鏡包扎來修復(fù)。治療起來比較困難的病例是對上述治療無效的病人，研究顯示角膜上皮生長因素及纖連蛋白促進(jìn)，加速上皮愈合，但由于其療效還不確定，所以也只是一個(gè)暫或輔助治療，目前不作為常規(guī)使用。對于棘手的病例可以考慮手術(shù)治療?；瘜W(xué)燒傷導(dǎo)致的角膜上皮損害及潰瘍是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)盡量使其修復(fù)，減少膠原緩解。對于堿性傷患者抗壞血酸成纖維細(xì)胞，刺激膠原合成。全身應(yīng)用減少角膜在酸并行傷后潰瘍形成。每日口服Vitc1g再加10%Vitc眼水每小時(shí)滴用。半脘氨酸，20%乙酰半脘氨酸，EDGA0。2mol/L，10%左旋半脘氨酸或四環(huán)素可以抑制膠原酶的炎性防止基質(zhì)緩解。

　?。ㄎ澹└邼舛妊?nbsp; 透硬性接觸鏡

　　原發(fā)病造成損害常引起繼發(fā)性干眼癥，內(nèi)翻，倒睫，眼瞼錯(cuò)位，角膜緣干細(xì)胞功能缺乏，角膜表面不規(guī)則，造成視力損害，如可能軟性接觸鏡是相對禁忌癥。高透氧硬性接觸鏡對于恢復(fù)視力有一定幫助。對于嚴(yán)重干眼癥眼瞼錯(cuò)位、異常，角膜結(jié)構(gòu)異常的病例均被排除在硬性接觸鏡適應(yīng)癥之外。

　　五、手術(shù)治療

　　瘢痕性眼表疾病通常通過手術(shù)解決。其目的重建眼瞼正常結(jié)構(gòu)，減少機(jī)構(gòu)刺激，提高視力。但手術(shù)本身可能會加重瘢痕化。因此需要仔細(xì)的手術(shù)設(shè)計(jì)。表2列出治療眼表病瘢痕性手術(shù)選擇。

　?。ㄒ唬I小點(diǎn)封閉

　　對于嚴(yán)重干眼癥病人，局部滴用人工淚液尚不能緩解癥狀者，其淚小點(diǎn)尚未瘢痕彎縮的，淚小點(diǎn)封閉事業(yè)心防止自身的或人工淚液的排出，增加淚液有效成分，增加對角膜接觸鏡的耐受。甚至不可能長期滴用人工淚液，因?yàn)橐恍┭叟c皮膚紊亂的病人，手部及風(fēng)濕病關(guān)節(jié)變形手部活動(dòng)受限的病人，滴藥有一定困難，淚小點(diǎn)封閉也有一定幫助。下淚小點(diǎn)通常引流大部分的淚液，手術(shù)通常先行下淚小點(diǎn)封閉，不滿意再行上淚小點(diǎn)封閉。

　　封閉淚小點(diǎn)有很多種方式。包括淚小管切除，淚小管結(jié)扎，淚小管分流，淚小點(diǎn)遮蓋，淚小點(diǎn)燒灼包括電烙、透熱或激光治療。也可用異體的物質(zhì)臨時(shí)或長久封閉淚小點(diǎn)，填充物包括羥丙基四基纖維素及膠原蛋白都具有商業(yè)價(jià)值，H-丁基-  丙酸相加膠粘物，可以起到臨時(shí)封閉的作用。大約2—3周后皎水會自行脫落。現(xiàn)在尚未發(fā)現(xiàn)可以適合長久封閉的材料，錐形的聚乙烯膠帶，硅膠封閉栓都是商用的淚小點(diǎn)封閉材料。

　　目前尚無研究顯示各種方法封閉淚小點(diǎn)治療，伴有結(jié)膜瘢痕化性干眼癥療效。我們更愿意使用創(chuàng)傷小的手術(shù)技術(shù)，先采用臨時(shí)膠原封閉物，如果病人不能耐受，這種栓子必須容易取出。通常使用局麻植入栓子，沒有痛感。淚小點(diǎn)擴(kuò)張后，借助探針將栓子植入淚小管，注意不要擴(kuò)張過度，以防淚小點(diǎn)環(huán)破裂，增加淚小點(diǎn)栓子脫出的危險(xiǎn)。

　　如果淚上點(diǎn)栓子經(jīng)常脫出或者病人不能耐受，或者造成角膜或結(jié)膜磨損，就可以采用長久封閉治療。結(jié)膜瘢痕化疾病可以使用激光治療，因?yàn)榧す獾臒釗p傷比電烙術(shù)小。手術(shù)通常是在表麻或局麻下進(jìn)行。可以先用龍膽紫，標(biāo)注淚小點(diǎn)，然后使其  干。開始使用能量為1。0W，波長為400um，持續(xù)燒灼淚小點(diǎn)周圍組織令其退縮，然后作用能量為0。2W，波長為400um激光實(shí)行淚小點(diǎn)及淚小管垂直部燒灼共10秒鐘。主后處理主要是局部使用抗生素眼膏七天。

　　對淚小點(diǎn)燒灼、透熱時(shí)同時(shí)也可以在近端淚小管完成。由于熱損傷可以傳導(dǎo)到周圍深部組織，避免過度。在淚小點(diǎn)基底部縫線結(jié)扎，使淚小點(diǎn)在閉塞部形成疤痕。

　?。ǘ┦中g(shù)治療倒睫

　　倒睫是一個(gè)常見眼部刺激癥狀。如果造成角結(jié)膜刺激癥狀應(yīng)及時(shí)去除眼倒睫。伴隨內(nèi)翻可加重，明確診斷盡早治療。內(nèi)翻矯正術(shù)可以矯正輕度的倒睫。拔倒睫只是短期的解決癥狀，4—6周后倒睫后重新長出。大部分病例需要手術(shù)治好。如果只有少數(shù)幾根倒睫，手術(shù)方法可以選用電解。1%利多卡因局麻，電解針頭放置在睫毛的根部，持續(xù)電解直到看到組織出現(xiàn)泡狀的凝固，睫毛就自然脫落，復(fù)發(fā)率為40—50%，但手術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行。

　　氬激光治療倒睫適用于藥發(fā)的，由于畸形造成的倒睫。局部麻醉后使用蘭—綠波長的激光，波長50um，能量1。0W/每點(diǎn)，毛囊部分可以達(dá)到0。2W的能量，50個(gè)點(diǎn)左右。術(shù)后局部使用抗生素，可的松眼膏一周。

　　當(dāng)?shù)菇迶?shù)量很多時(shí)，電解、氬激光治療都不能治好時(shí)考慮次冷凍術(shù)。局麻下，用非金屬材料眼瞼防護(hù)罩保護(hù)眼球，將冷凍頭置于眼瞼前緣，冷凍溫迅速降至-20℃，然后緩慢融化。然后重復(fù)上述過程。同一個(gè)熱電偶來確保冷凍的溫度這一點(diǎn)很重要。對于毛囊未充分冷凍，倒睫復(fù)發(fā)。對于    病人要小心，在治療的區(qū)域可能會產(chǎn)生脫色素，黑色素細(xì)胞對毛囊對冷凍敏感，避免脫色素細(xì)胞生成的方法，可以沿灰線手術(shù)，冷凍以約在前部瞼板的后緣，或直接  于侄睫處，避免傷及皮膚。

　?。ㄈ┦中g(shù)治療瞼緣錯(cuò)位

　　結(jié)膜瘢痕化疾病的瞼緣畸形包括外、內(nèi)翻、兔眼。

　　1、        矯正疤痕性外翻

　　結(jié)膜瘢痕化疾病造成臉外翻的典型臨床表現(xiàn)是前部分的瞼板縮短。常發(fā)生在化學(xué)燒傷及眼與皮膚穿孔之后。如果內(nèi)翻導(dǎo)致瞼緣錯(cuò)位，影響結(jié)膜分布導(dǎo)致結(jié)膜炎及結(jié)膜角化就應(yīng)當(dāng)及時(shí)治療。輕度的瞼處翻可以減少淚液自淚小點(diǎn)流出，類似淚小點(diǎn)封閉術(shù)后這樣可以不治療。

　　知覺矯正的手術(shù)可以通過觀察取決于皮膚瘢痕化的程度來決定。皮膚“Z”形成形術(shù)可以矯正輕或中度疤痕引起的縮短。對于范圍大的疤痕可以采用皮膚植片延長前部瞼板的皮膚。皮片可以取自上瞼，后部耳廊，前部耳廊表面皮膚。如果受體植床的區(qū)域有細(xì)菌感染移植手術(shù)就應(yīng)推遲。Z形成形術(shù)和皮膚移植可以結(jié)合水平縮短手術(shù)，從而治療合并平行方行的眼瞼松弛。當(dāng)伴隨前后瞼板縮短時(shí)，可彩Z形植片成形術(shù)式植皮聯(lián)合粘膜移植術(shù)。

　　2、手術(shù)治療疤痕性內(nèi)翻

　　內(nèi)翻是結(jié)膜嚴(yán)重瘢痕化的常見并發(fā)癥?？梢园l(fā)生在上瞼、下瞼。原因主要是結(jié)膜瘢痕化形成向后牽引力，造成瞼緣旋轉(zhuǎn)不良瞼內(nèi)翻。當(dāng)眼表面受到瞼內(nèi)翻威脅時(shí)必須盡早矯正。

　　上、下瞼內(nèi)翻都有幾種術(shù)式矯正。疤痕性瞼內(nèi)翻的治療不同于老年退行性瞼內(nèi)翻。老年性瞼內(nèi)翻可以通過眼睫眼瞼縮肌松馳術(shù)來矯正。但疤痕性瞼內(nèi)翻原因是逆轉(zhuǎn)疤痕組織牽引。疤痕性上瞼內(nèi)翻根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度及眼瞼改變來確定手術(shù)方式。輕度的瞼內(nèi)翻通過瞼板切除復(fù)位。局麻下，切口位于上瞼皮膚轉(zhuǎn)折處，分離前板層和后板層，將眼輪匝肌從瞼板分開直到可以看到睫毛根部。4根“6-0”可吸收的縫線經(jīng)過皮膚在睫毛上方較高進(jìn)入瞼板，然后將縫線穿過皮膚在距離進(jìn)針點(diǎn)2mm的位置出針，這樣會形成外翻，瞼板縫合固定越多，外翻程度越重。切除多余的皮膚，“6-0”線縫皮膚，瞼緣外翻可以結(jié)合通過灰線切開。前瞼板復(fù)位術(shù)的矯正量是有限的。因?yàn)閬碜院蟛堪鍖影毯蹱恳郎p輕并不限制。

　　疤痕性上瞼內(nèi)翻合并瞼緣角化可以采用瞼結(jié)膜徙前術(shù)或者末端瞼板旋轉(zhuǎn)術(shù)。這兩個(gè)手術(shù)都需將眼瞼前部及后部瞼板分離。瞼結(jié)膜徙前術(shù)中將化炎的邊緣眼瞼板組織切除后部瞼板退后，使瞼緣  在前部瞼板睫毛邊緣的下方。全層褥式縫合將兩  固定在上述位置，前瞼板的表面可以行粘膜植片移植。如果做末端瞼板旋轉(zhuǎn)術(shù)，切口選在化炎組織上方的球結(jié)膜。將末端瞼板外翻，縫合在后部瞼板的下方?！　　illman曾報(bào)道一種矯正疤痕性上瞼內(nèi)翻的手術(shù)，這種手術(shù)就是將瞼緣旋轉(zhuǎn)。全層橫斷的瞼板切除術(shù)后，通過翻轉(zhuǎn)；縫合使瞼緣旋轉(zhuǎn)。

　　標(biāo)準(zhǔn)的下瞼縮肌徙前術(shù)適用于老年性睛瞼內(nèi)翻，其優(yōu)點(diǎn)是不傷及結(jié)膜。但它僅適用在輕度的疤痕性下瞼內(nèi)翻并且矯正量有限，因?yàn)榘毯酆蟛坎€板牽拉的力量并末解決。手術(shù)在局麻下進(jìn)行。皮膚切口位于下瞼，灰線下方的2mm處從淚小點(diǎn)下方分離至外側(cè)至外眥部。分離眼軟弱匝肌，打開眶隔，縮肌睫膜判定。囑患者向上、下注視可以幫助鑒別肌肉。用3根“6-0”雙股聚丙烯線將睫膜固定在瞼板。皮膚用間斷的“6-0”尼龍縫線縫合。徙前量于瞼緣外翻為標(biāo)準(zhǔn)。5天后拆除皮膚線。如果內(nèi)翻嚴(yán)重，眼輪匝肌與皮膚下緣    以加強(qiáng)矯正。

　　其他的手術(shù)方法如kersten報(bào)道的橫斷瞼板切開術(shù)及Wies療法也可以矯正輕度的疤痕性內(nèi)翻。但是為些術(shù)式彩結(jié)膜切口，可能會加重結(jié)膜炎癥及瘢痕化，尤其是疤痕性類天皰瘡。

　　關(guān)于嚴(yán)重的上、下瞼內(nèi)翻，瞼球粘連切開和粘膜移植術(shù)來延長后部瞼板是必要的。

　　（五）治療瞼球沾連

　　瞼球粘連不一定都要手術(shù)治療，尤其不伴瞼緣畸形的。對于疤痕體質(zhì)的病人手術(shù)更要謹(jǐn)慎。只有嚴(yán)重的疤痕性內(nèi)翻，外翻，兔眼或限制眼球運(yùn)動(dòng)造成復(fù)視才考慮手術(shù)。

　　急性期間，用玻璃棒每天分離結(jié)膜粘連。也可以用一個(gè)瞼球粘連環(huán)式均膠海綿植放穹窿部直至結(jié)膜上皮完全愈合，通過這些輔助品可以較大限度防止穹窿縮窄。

　　維持穹窿部慢性瞼球粘連，切除疤痕，暴露鞏膜穹窿部鞏膜上可以縫一個(gè)環(huán)狀結(jié)膜囊填充物防止復(fù)發(fā)直至鄰近結(jié)膜上皮喜覆蓋缺損部分。有報(bào)道用0。4mg/ml注射用水稀釋的放置3—5分鐘在切除疤痕后的組織表面，也有報(bào)道應(yīng)用β-射線防止復(fù)發(fā)。

　　瞼球粘連帶狀縮窄可以做結(jié)膜Z形術(shù)（圖）。疤痕縱向切開后，切口一端分別與切口呈60°角切開形成兩個(gè)由結(jié)膜構(gòu)成的皮瓣。“6-0”可吸收縫線縫合轉(zhuǎn)移的皮瓣。穹窿部縫一個(gè)尺寸適當(dāng)?shù)沫h(huán)保護(hù)。

　　廣泛的瞼球粘連不能只做單純的切除。大量的鞏膜暴露會提高復(fù)發(fā)率，這樣的病人要做結(jié)膜或粘膜移植術(shù)。

　?。┙Y(jié)膜移植及粘膜移植

　　歸結(jié)膜移植與粘膜移植可以矯正眼瞼錯(cuò)位，增強(qiáng)眼瞼活動(dòng)，恢復(fù)眼瞼生理功能。手術(shù)適應(yīng)癥為嚴(yán)重的疤痕性內(nèi)翻、兔眼、廣泛的瞼球粘連造成的眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限與復(fù)視，改善眼瞼活動(dòng)度，增強(qiáng)淚膜對眼表面的分布，并且結(jié)膜移植可補(bǔ)充杯狀細(xì)胞。

　　無論結(jié)膜移植或粘膜移植都不能提供受體眼角膜緣干細(xì)胞，也就是說不能適應(yīng)與角膜緣干細(xì)胞缺乏相應(yīng)的病  情況。

　　單只眼患病是自體結(jié)膜移植的手術(shù)適應(yīng)癥。將患眼原發(fā)的結(jié)膜纖維化切除，暴露鞏膜。可以選擇患眼健康球結(jié)膜或健眼可以提供的健康的基底膜，杯狀細(xì)胞及上皮。一般選擇上方的球結(jié)膜作為供體，因?yàn)閯?chuàng)口可以被上瞼完整覆蓋保護(hù)。預(yù)先用墨筆標(biāo)注準(zhǔn)備采取的組織，從正常組織保留角鞏緣后4—5mm，切口不應(yīng)超過穹窿部。將球結(jié)膜與結(jié)膜下組織分離，避免分離時(shí)結(jié)膜穿孔。結(jié)膜下Tenon’s保留原位，作為供體上皮翕合的支架，供體組織移植到受體上，用8-0可吸收縫線將植片與球結(jié)膜間斷縫合，術(shù)后配戴軟性接觸鏡防止植片松脫?？梢月?lián)合臨床性瞼緣縫合術(shù)。

　　雙眼患者雙眼都不能提供正常的結(jié)膜組織，可以用粘膜重建眼表面?？梢赃x擇頰部或唇粘膜以及硬腭部分粘膜，以及上頜竇、鼻咽部粘膜。鼻咽部粘膜不但可以提供非角化的上皮科學(xué)家可以提供杯狀細(xì)胞，更有利于結(jié)膜形成，但鼻咽部粘膜不如其他部位光滑。上頜竇粘膜更類似于球結(jié)膜但數(shù)量有限。硬腭部分粘膜適合于瞼結(jié)膜移植，因?yàn)樗容^厚并且能支持瞼板防止內(nèi)翻。一般采用頰部及唇粘膜做結(jié)膜移植。

　　粘膜移植可以局部或全身麻醉。將受體眼結(jié)膜下注射1%利多卡因及腎上腺素，分離瞼球粘連，前后瞼板。分離后部瞼板時(shí)要小心防止穿孔?；揖€后退2—3mm，用“４－０”線與前部瞼板面板層縫合。結(jié)膜面的疤痕要完全清除，瞼結(jié)膜病變組織用寶石銼去除。粘膜植片采取盡量薄，不要有瘢。植片與瞼緣皮膚縫合，球結(jié)膜用連續(xù)“80”尼龍線縫合。為確保穹窿的形成，可考慮在穹窿部作臨床提吊縫線，縫線以皮膚穿出并用硅膠片在皮膚面結(jié)扎。粘膜必須覆蓋整個(gè)瞼板防止眼瞼閉合炎，角化，然后瞼緣縫合以固定眼瞼穩(wěn)定植片。術(shù)后結(jié)膜炎內(nèi)緣抗生素眼膏一日兩次，1周后拆除縫線。

　　粘膜移植術(shù)常見的并發(fā)癥有倒睫復(fù)發(fā)，表面角化，上瞼下垂，瞼裂縮窄，術(shù)后原發(fā)病復(fù)發(fā)，持續(xù)的角膜上皮缺損，角膜潰瘍，眼瞼閉合不全，粘膜下膿腫，眼瞼感覺遲鈍，流淚，瞼球粘連復(fù)發(fā)，植片脫落，緩解。預(yù)后欠佳的疾病主要是疤痕性類天皰瘡，嚴(yán)重的干燥性角膜結(jié)膜炎緣部疤痕形成或活動(dòng)性的藥物不能控制的感染。

　　近期有報(bào)道使用聚四氟乙烯作為同種移植替代移植替代物。這種材料可以縫合在疤痕切除衣攣縮所致結(jié)膜缺損。新生的結(jié)膜上皮在于異源膜下生長，2—3周后眼表面重建。該手術(shù)不受粘膜來源及眼表治療范圍限制。

　?。ㄆ撸┎€緣縫合術(shù)

　　眼瞼及睫毛異常嚴(yán)重干眼癥、機(jī)制刺激可繼發(fā)于角膜上皮損害、潰瘍以及兔眼引起的暴露性角膜炎都會造成結(jié)膜、角膜損傷。如果經(jīng)過藥物治療不好可以考慮行淚小點(diǎn)封閉及瞼緣縫合術(shù)。

　　瞼緣縫合術(shù)是將瞼裂縫合從而將角膜保護(hù)避免受損。它可以減少淚液蒸發(fā)，較大限度地減緩上、下瞼與眼表面之間的剪切力。部分瞼緣縫合有利于眼前部檢查，并可以避免對淚膜氧化作用減低。

　　外側(cè)瞼緣縫合常常十分有效。將需要瞼緣縫合部分的上、下眼瞼沿灰線分開。將上瞼的后部板層與下瞼的前部板層做2mm長度垂直方向的切除，然后將兩部分切口用“4-0”可吸收的縫線或絲線縫合，縫線在加墊中打結(jié)，保持3周。

　　嚴(yán)重的干眼癥將鼻側(cè)的瞼緣縫合可以封閉淚小點(diǎn)。睫毛后部平行靠睫毛線層的切口并于瞼緣平行，從外側(cè)1mm延伸至淚小點(diǎn)中央平均2mm。另外一個(gè)切口平行于上一切口但靠后，在結(jié)膜側(cè)。前后切口外端連合在一起，使在淚小點(diǎn)周圍形成一個(gè)3×2mm的矩形界限。上下眼瞼板層條切除留下則面用“5-0”可吸收的縫線縫合。這種技術(shù)可以減少眼瞼裂縫同時(shí)類似于上、下淚小點(diǎn)封閉術(shù)。

　　如果疤痕改變導(dǎo)致上、下瞼不能完全縫合，切口可選在瞼板下方結(jié)膜，使眼瞼縮肌松解，分離瞼球粘連。粘膜移植后做完全的瞼緣縫合術(shù)。如果眼部癥狀好轉(zhuǎn)，可以將瞼緣縫合拆除。

　　（八）角膜緣干細(xì)胞移植

　　角膜緣干細(xì)胞功能降低，角膜上皮持續(xù)損害伴隨新生血管，疤痕形成，潰瘍甚至穿孔。角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)的目的是替代缺少或損害具有分化成正常角膜上皮細(xì)胞，這些部分可以通過角膜上皮異常來識別。堿燒傷后角膜上皮愈合遲緩或者與角膜緣干細(xì)胞功能降低有關(guān)的急性改變較早可于傷后2-3周即可手術(shù)治療。

　　很重要的一點(diǎn)是如何區(qū)別哪些結(jié)膜組織容易侵犯角膜上皮。Thoft（1917）先報(bào)道結(jié)膜移植術(shù)。他通過采集對側(cè)眼（未受損害眼）的結(jié)膜上皮移植到堿燒傷眼的角膜上皮及淺層血管受損的角膜緣。報(bào)道講述移植的結(jié)膜上皮轉(zhuǎn)化為角膜上皮，但長期隨訪后發(fā)現(xiàn)新生的角膜上皮在生物學(xué)特性不同于原有的角膜上皮。

　　現(xiàn)在證實(shí)角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮細(xì)胞的發(fā)源地，已有許多方法移植角膜緣組織。Holland及Schwartz近期提議對現(xiàn)存的手術(shù)方式給予明確的分類。角膜緣干細(xì)胞組織載體可以是鄰近的結(jié)膜或角膜，他們分類不僅根據(jù)載體組織（結(jié)膜或角膜），還從組織起源（同體或同種），因而可以將角膜緣干細(xì)胞移植分為四類：自體地膜角鞏緣移植，結(jié)體宗屬（同種）結(jié)膜角鞏緣移植，同種尸體結(jié)膜角鞏緣移植，同種尸體角膜緣移植。

　　自體結(jié)膜移植包括角鞏緣上皮先被kenyon及Tseng（1989）報(bào)道。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)該方法較自體角膜移植有效。Kenyon及Tseng描述手術(shù)方法如下：全身麻醉球后麻醉術(shù)局麻，距患眼角鞏緣后2mm360°球結(jié)膜切除，暴露鞏膜，將鞏膜與角膜緣之間一環(huán)狀組織取下，清除異常角膜上皮及角膜去翳（用Martinlz剝鏟，Beaner刀，劃痕器或紗布、組織鉗）。應(yīng)用少量新福林的同時(shí)仔細(xì)燒灼止血。供體角鞏緣上皮可以取自患者鍵眼。兩個(gè)植片分別為四個(gè)鐘點(diǎn)的長度。在球結(jié)膜環(huán)狀切口制作之前可制作角膜緣的環(huán)狀切口，形成植片。制作角膜緣切口時(shí)應(yīng)避免出血。每個(gè)切口的末端切口放射狀，切口的層次要仔細(xì)解剖清楚。植片覆蓋0。5mm透明角膜及2mm球結(jié)膜，所以它包括角膜緣干細(xì)胞。供體的切口可以不需縫合能夠很快愈合。將植片移植到受體眼，與角膜用“10-0”尼龍線縫合，與結(jié)膜用“8-0”聚殊途同歸烯線縫合。供體組織為兩個(gè)四個(gè)鐘點(diǎn)環(huán)狀植片既可以提供足量有效的干細(xì)胞還可以防止供體眼干細(xì)胞丟失造成的損害。術(shù)后用軟性接觸鏡保護(hù)防止眼瞼    。也可以做瞼緣縫合。術(shù)后用抗生素眼水及皮質(zhì)類固醇眼膏以及不含防腐劑的人工淚液。

　　細(xì)菌感染的病例可以應(yīng)用健眼的健康干細(xì)胞。但是兔眼研究顯示需要2/3的干細(xì)胞才能奏效，但這樣會造成健眼上皮愈合延遲，血管化，結(jié)膜上皮長入。因?yàn)橛羞@樣的潛在的并發(fā)癥，同時(shí)對側(cè)眼的結(jié)膜有時(shí)無效。這時(shí)可以考慮尸體眼干細(xì)胞移植。這樣的病例也可以做異體結(jié)膜干細(xì)胞移植及角膜緣干細(xì)胞移植。

　　異體結(jié)膜干細(xì)胞移植與自體結(jié)膜干細(xì)胞移植方法除了一個(gè)取自活體眼另外一個(gè)取自尸體眼之外都類似。

　　Thoft先報(bào)道角膜上皮修復(fù)術(shù)。從新生年供眼眼四個(gè)象限取下周邊角膜上皮及表層角膜基質(zhì)。一開始不涉及干細(xì)胞組織，隨著技術(shù)的不斷改進(jìn)現(xiàn)在已包含有角鞏緣組織。四塊植片被牢固地固定在受體眼角鞏緣，分別位于3、6、9、12點(diǎn)鐘呈90°角。對于干眼癥，術(shù)后造成的結(jié)膜角化，異體角膜緣移植術(shù)后欠佳的病人術(shù)后都較好。異體移植，無論是活體或尸體眼都應(yīng)考慮到排斥反應(yīng)、感染，因此要做免疫學(xué)方面的檢查。近期有報(bào)道異體角膜緣移植聯(lián)合羊膜移植及瞼緣縫合術(shù)成功治療嚴(yán)重的疤痕性類天疤瘡及stevens-Johnson綜合癥引起的結(jié)膜疤痕化及角膜緣干細(xì)胞功能減退。

　?。ň牛┦中g(shù)治療角膜潰瘍

　　急性上皮損傷全并延緩愈合會導(dǎo)致視力下降、感染甚至角膜潰瘍以及無菌性變薄、穿孔。發(fā)生上述并發(fā)癥的機(jī)率很高，所以要積極治療。急性的中央?yún)^(qū)的非感染性變薄因藥物治療不敏感的病例都可考慮瞼緣縫合術(shù)，結(jié)膜遮蓋術(shù)，板層角膜移植術(shù)。但前提必須沒有活動(dòng)性炎癥。

　　結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)在結(jié)膜下注射2%得多卡因、付腎后局部或球后麻醉，分離球結(jié)膜下組織，球結(jié)膜360°環(huán)形切開，清除壞死的角膜上皮及基質(zhì)碎屑，分離上方球結(jié)膜及tenen’s囊，小心穿孔。結(jié)膜切口上方選在上穹窿，下方到角鞏緣，切口用“8-0”聚丙烯線縫合。植片必須足夠覆蓋全角膜并且不反折，不要太繃緊。下方球結(jié)膜與下方植片用“8-0”尼龍線縫合。這樣處理后視功能仍然很差。但晚些時(shí)候可以穿過結(jié)膜瓣做穿透性角膜移植。結(jié)膜瓣做穿透性角膜移植。結(jié)膜瓣遮蓋后角鞏緣干細(xì)胞功能降低，在結(jié)膜瓣脫落及準(zhǔn)備做穿透性角膜移植術(shù)前可以考慮角鞏緣干細(xì)胞移植。

　　板層角膜移植術(shù)可以球后麻醉。先準(zhǔn)備圓形的植片或者人工的板層角膜帽，尺寸要比受體植床大0。5mm，用環(huán)鉆確定板層受體角膜的大小，將基質(zhì)壞死的碎屑清除干凈，植片植床用“10-0”尼龍線縫合。

　　近來報(bào)道應(yīng)用人羊膜治療持續(xù)性上皮損害以及嚴(yán)重的角膜損害。剖腹產(chǎn)術(shù)后的新生人胎盤，供體必須排除艾滋病，乙肝，丙肝及梅毒。含100um/ml新霉素，50um/ml青霉素，50um/ml鏈霉素，2。5um/ml二性霉素B的BSS液沖洗后，羊膜與下方的絨毛膜鈍性分離后放置在每孔直徑0。45um的硝化纖維素紙上，上皮面向上，置于-80°Dulbecco’s填充的Eagle培養(yǎng)基，甘油比率為1：1的無菌性的小瓶中。整個(gè)過程在通風(fēng)櫥中操作完成。手術(shù)在球后麻醉下進(jìn)行，用纖維海綿及Φ=0。12mm鑷子清除基質(zhì)碎屑及壞死組織。從保存液中取出羊膜，剪下尺寸合適的羊膜與潰湯邊緣用“10-0”尼龍線連續(xù)或間斷縫合，術(shù)后局部使用抗生素、激素，長期隨訪。

　?。ㄊ┦中g(shù)治療角膜穿孔

　　角膜穿孔Φ＜2mm者可以使用組織粘連劑（cganoaerylate），組織粘連劑不僅可以重組杯狀細(xì)胞，同時(shí)可以促進(jìn)基質(zhì)  解，組織愈合，術(shù)中使用局部麻醉，將穿孔處的壞死組織完全清除，用纖維海綿使組織保持干燥。必要時(shí)使用甲基纖維素恢復(fù)前房，用27號針筒（用來注射結(jié)核菌素的針筒）將Cganoaerylate膠涂在穿也或已經(jīng)變薄的組織上，使其風(fēng)干。創(chuàng)口處填充的膠必須足以防止?jié)B漏，同時(shí)還要避免膠水流入前房造成眼內(nèi)毒性反應(yīng)或者眼內(nèi)組織粘連。術(shù)后作用軟性接觸鏡緩解粗糙而造成的刺激。術(shù)后局部或全身應(yīng)用抗生素，膠水保留數(shù)周到數(shù)月直到創(chuàng)口愈合，膠水會生行脫落。這樣角膜就可以自然地愈合。

　　如果角膜穿孔較大或組織尚未形成有效的沾著，需要使用穿透性角膜移植來保全眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整。

　　（十一）穿透性角膜移植術(shù)

　　穿透性角膜移植術(shù)是重建眼表面時(shí)常用的一種手術(shù)。伴有結(jié)膜疤痕化者也可以實(shí)施此種手術(shù)。也可以與其它手術(shù)方式結(jié)合可以治療結(jié)膜疤痕化。術(shù)前需矯正眼瞼異常、穹窿重建以及不可能地使淚膜完整形成并減少排斥反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會。角膜移植術(shù)前應(yīng)預(yù)先處理角膜緣干細(xì)胞疾病，防止造成急性的角膜上皮損害發(fā)生。角膜緣干細(xì)胞疾病治療后再行角膜移植好。高危病例比如角膜存在新生血管以及排斥反應(yīng)發(fā)生病史，大植片，虹膜前粘連等有報(bào)道如果術(shù)前供體、受體HLA-A及HLA-B配型符合持懷疑態(tài)度。有報(bào)道指出ABO血型配型相符也可以降低角膜移植失敗的危險(xiǎn)性。感染，新生血管化會增加排斥反應(yīng)發(fā)生的機(jī)率。術(shù)中可以采用間斷或連續(xù)縫合。術(shù)后可以切除個(gè)別血管。穿透性角膜移植可以聯(lián)合臨時(shí)瞼緣縫合術(shù)，尤其是干眼癥患者，以及暴露性角膜炎的病人通常采用部分的瞼緣縫合以使手術(shù)后檢查。

　　術(shù)后局部使用抗生素，激素及全身激素療法，尤其對于高危病人可以用環(huán)胞霉素提高植片的存活率。局部單獨(dú)或聯(lián)合激素使用環(huán)胞霉素也可以有效地降低排斥反應(yīng)的發(fā)生率。在我們的實(shí)驗(yàn)中，術(shù)后視功能的恢復(fù)取決于眼表面的情況。化學(xué)燒傷、疤痕性類天皰瘡、功能的恢復(fù)取決于眼表面的情況?；瘜W(xué)燒傷、疤痕性類天皰瘡、急性毒性上皮    壞死，sterens-Johnson綜合癥的病人預(yù)后差。

　?。ㄊ┤斯そ悄ば迯?fù)術(shù)

　　人工角膜的概念已經(jīng)有兩個(gè)世紀(jì)了。成功地植入用于修復(fù)角膜的報(bào)道僅出現(xiàn)在40年以前。